申报

等级

拟申请评定      级养老机构

基本

情况

法人：             法人代码编号：                 

机构所有制性质：民办非企业单位（  ）或企业（  ）或事业单位（  ）打√；

登记时间：      年      月      日；

备案时间：      年      月      日； 

投资金额：      万元 ； 注册资本：      万元；

建设类型：自建自营（  ）或租赁经营（  ）打√；

占地面积：      M2、建筑面积：      M2；

总床位数：      张；实际入住人数：      人；

房间数量：      间；其中设卫生间的老年人居室总数：      间；

工作人员总数：      （人），其中护理员      （人）

基本

要求

与

条件

对照《养老机构等级划分与评定》国家标准“第5部分 申请等级评定应满足的基本要求与条件”：1.有效执业证明；2.养老机构工作人员应具有相应要求或资质；3.养老机构空间配置应满足相关要求；4.运营管理和服务应满足相关要求；5.对照《养老机构等级划分与评定》国家标准，申请各等级评定养老机构至少能提供表中4.1-4.10服务；申请3级及以上评定的养老机构至少能提供4.11服务；申请4级及以上评定的养老机构至少能提供4.12服务；申请5级评定的养老机构至少能提供4.13服务。是否具备上述条件？是（  ）否（  ）打√

年检

情况

作为民办非企业单位，上年度年检是否合格？是（  ）否（  ）打√

作为企业，过去两年是否被纳入黑名单？是（  ）否（  ）打√

近三年所获荣誉

养老

机构

自查

意见

本单位自愿申请参加养老机构等级评定，根据《养老机构等级划分与评定》国家标准自评表，自评得分     分，同意申报参加   级养老机构评定。

（盖　章）　　

                                     年　　月　　日

备注

请一并附上以下资料及相关证明复印件：

1.养老机构标准化创建书面报告（含基本情况、开展标准化创建情况和成果，相关佐证资料，报告需盖章）

2.《营业执照》或《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》；

3.已成立基层党组织的相关证明；

4.消防安全合格证明；

5.房产证明或租赁使用证明；

6.养老机构内设餐饮服务机构的需提供食品经营许可证；

7.养老机构内设专业医疗机构，须提供医疗机构执业许可证或医疗机构执业备案证明；若设置普通医务室，则须提供挂牌照片；

8.养老机构使用特种设备的，需提供特种设备使用登记证；

9.养老机构院长、副院长学历或学位证书；

10.申报四、五级养老机构需提供专职社会工作者聘用合同或协议。